Medicare Non-Reckage的通知

患者姓名_____________________________________________

患者号码___________________________

您当前的生效日期覆盖范围家庭健康服务将结束:________________________________

  • 您的Medicare提供者和/或卫生计划已确定Medicare可能不会在上述有效日期后支付当前的家庭健康服务。
  • 您可能需要支付上述日期后收到的任何服务。
您提出上诉这个决定的权利
  • 您有权直接独立的医学审查(上诉)到结束Medicare覆盖这些服务的覆盖范围。您的服务将在上诉期间继续。
  • 如果您选择上诉,则独立审稿人将要求您的意见。审阅者还将查看您的医疗记录和/或其他相关信息。你不必以书面形式准备任何东西,但如果你愿意,你有权这样做。
  • 如果您选择上诉,您和独立审阅者将各自接收关于为什么您的服务覆盖范围不应继续进行详细解释的副本。只有在您申请上诉后,您将收到此详细通知。
  • 如果您选择上诉,并且独立审稿人同意在上述有效日期后不再涵盖服务;
    • 在该日期之后,医疗保险和您的计划都不会支付这些服务。
  • 如果您不迟于上述生效日期停止服务,您将避免财务责任。
如何要求立即上诉
  • 您必须向您的优质改进组织提供请求(也称为QIO)。QIO是Medicare授权的独立评论员,以审查结束这些服务的决定。
  • 您应尽快提出您对即时上诉的请求,但不迟于上午的中午迟于上述日期。
  • QIO将尽快通知您决定,通常不迟于本通知的生效日期后两天,如果您是原始的医疗保险。如果您处于Medicare Health计划,则QIO通常将通过本通知的生效日期通知您其决定。
  • 致电您的QIO:Kepro 1-888-319-8452(TTY-855-843-4776)上诉,或者您有疑问。
如果您错过了要求立即上诉的截止日志,您可能有其他上诉权利:
  • 如果您有原始Medicare:致电列出QIO。
  • 如果您属于Medicare Health计划:请在下面给出的号码拨打您的计划。

计划联系信息:

附加信息(可选):

请在下面签名以表明您收到并理解此通知。

我已被通知,我的服务覆盖将结束本通知所示的有效日期,并且我可以通过联系我的QIO来提出这一决定。

患者或代表签名_______________________________

日期___________________________

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称呼603-882-2941或在线查询:

  • 此字段用于验证目的,应保持不变。
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